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訪問看護活用のQ＆A
ケアマネージャーさん向け
訪問看護活用にあたってのQ&Aをまとめてみました
リハビリに差異はありますか？
介護保険医療保険
Q 訪問看護の利用の際、介護保険と医療保険を判断するには？
※１ 介護保険で対象となる特定疾病16種類
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ガン末期
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関節リウマチ
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筋萎縮性側索硬化症
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後縦靭帯骨化症
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骨折を伴う骨粗鬆症
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初老期における認知症
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進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
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脊髄小脳変性症
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脊柱管狭窄症
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早老症（ウェルナー症候群等）
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多系統萎縮症（線条体黒質変性症、シャイ・ドレーガー症候群、オリーブ橋小脳萎縮症）
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糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
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脳血管疾患（脳出血、脳梗塞）
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閉塞性動脈硬化症
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慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎）
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両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
※２ 厚生労働大臣が定める疾病
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ガン末期
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多発性硬化症
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重症筋無力症
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スモン
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筋萎縮性側索硬化症
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進行性筋ジストロフィー症
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進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエンヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る）
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脊髄小脳変性症
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ハンチントン病
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多系統萎縮症（線条体黒質変性症、シャイ・ドレーガー症候群、オリーブ橋小脳萎縮症）
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プリオン病
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亜急性硬化症全脳炎
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ライソゾーム病
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副腎白質ジストロフィー
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脊髄性筋萎縮性
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球脊髄性筋萎縮性症
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慢性炎症性脱髄性多発神経炎
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後天性免疫不全症候群
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頚髄損傷
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人工呼吸器を使用している状態
※３ 特別管理加算対象者
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在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は、気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態にあるもの
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在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続腸圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にあるもの
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人工肛門又は人口膀胱を設置している状態にあるもの
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真皮を超える褥瘡状態にあるもの
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在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定しているもの
訪問看護導入時期
Q 訪問看護の導入時期の判断は、どうしたらいいですか？
医療処置が必要な方や服薬管理が必要な方は、早期にご依頼下さいませ。健康状態を観察して、疾病の予防や介護状態の維持、改善のために早期の導入をしていただくことで、病状等の予測を立てながら適切なケアを行うことが可能です。
また、リハビリも転倒の予防などにつながりますので、早期の介入が望ましいです。
もし、訪問看護、訪問リハビリの判断がつきかねる場合、ご相談いただければ、患者さんの身体状況、ご家族の介護状況、既往歴含め総合的に訪問看護の必要性を判断致します。
場合によっては、実際にケアマネージャーさんと同行させて頂き、患者様の状況を確認することも可能です。
導入に関して迷われた時は、お気軽にご相談くださいませ。
病院から退院する
Q 病院から退院するときに訪問看護を導入する際の流れは？
退院前から訪問看護の検討される場合、早めのご相談をお願いします。病院からの情報があれば、お伝え下さると助かります。また、訪問看護指示書の発行に関しても必要があれば、こちらから病院へ確認も可能ですので、調整をお願いします。退院日より前にご依頼を頂くことで、退院前のカンファレンス等に参加が可能となり、病院の看護師さんから医療機器や処置の方法など直接引き継ぐことができますので、安全な支援に繋がります。
医療保険で担会
Q 医療保険で訪問看護に入っている場合、担当者会議への参加を依頼してもよいですか？
訪問看護が医療保険で介入しているご利用者様であっても、ご本人様やご家族の情報を他職種の方と共有しながら、支援していきたいと思っております。担当者会議は保険の種別に関係なく、積極的に参加致します。
指示書依頼
Q 訪問看護指示書は、ステーションから依頼でしょうか？ケアマネージャーからでしょうか？
最もスムーズなパターンが、ご本人様、ご家族が受診等でかかりつけの病院へ行かれた際に、直接訪問看護ご利用の意向をお伝えいただき、訪問看護指示書の作成を依頼をするパターンです。上記の状況が困難な場合は、訪問看護導入の旨を、ケアマネージャーさんから医師へ伝達された上でステーションへご連絡くだされば、ステーションより病院へ指示書依頼を致します。
訪問看護指示書は、1回の発行で300円から900円かかりますので、病院へお支払い頂きます。（有効期間の長さに関わらず、1通に対する値段です。）
通所リハか訪問リハか
Q 通所のリハビリか、訪問リハビリかの判断基準とは？
まず、通所リハビリと訪問看護から理学療法士等が訪問するリハビリは併用可能です。
病院の外来でリハビリを受けている方も併用可能ですので、外来のリハビリのみならず、在宅に即したリハビリをしっかりと受けたいとお考えの方にはぜひ併用でご利用をお勧めします。
通所リハビリの特徴は、ご自宅を離れ、ご家族以外の方と会話など外部とのつながりが持て、心身への刺激になります。また、リハビリ以外のサービスが利用できるため、介護されている方の負担軽減に繋がります。訪問リハビリとは異なり、リハビリの機器も充実しております。
訪問リハビリは、生活の実態に即したリハビリが行える事はもちろん、ご家族へも適切な介助方法を具体的に指導出来ること、最長でマンツーマンのリハビリが1時間施行できる、転倒リスクが高い危険な箇所の改善のアドバイスが可能といったことが特徴です。
ご本人が内向的であるといった性格面や、身体能力、ご家族の介護状況等に応じて判断されるものかと思いますが、判断しかねる場合は、ステーションの契約の有無に限らずご相談いただければと思います。
訪問リハ違い
Q 訪問看護ステーションからの訪問リハビリと訪問リハビリ事業所からリハビリに差異ありますか？
●病院でのリハビリ と 訪問リハビリ事業所からのリハビリの併用
訪問リハビリ事業所は病院の外来リハビリを受けている方へは2か月間のみ算定可能です。2か月以降は訪問リハビリ1・2の算定ができません。ただし、同一疾患のリハビリに関してです。したがって、訪問リハビリは脳梗塞で、外来リハビリは腰椎椎間板ヘルニアで算定している場合は、算定可能です。また、外来リハビリが、疾患別リハビリテーション料ではなく、消炎鎮痛で算定していれば、問題なく訪問リハビリを行うことが可能です。
参考：（総-1）P159 19.6.1 事務連絡（保険局医療課）疑義解釈資料の送付について（その8）
●病院でのリハビリ と 訪問看護事業所からリハビリの併用
訪問看護事業所からのリハビリの算定は、「訪問看護Ⅰ５」として訪問看護として診療報酬を算定します。したがって、報酬上は、訪問看護としての位置づけの為、病院での外来リハビリとの併用は問題なく算定可能です。
参考： 19.6.1 事務連絡（保険局医療課）疑義解釈資料の送付について（その８）
●通所リハビリ と 訪問リハビリ事業所からのリハビリの併用
参考：厚生労働省 老健局 振興課 介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.５３４ 平成２８年３月３１日
訪問リハビリテーションは「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、通院によるリハビリテーションのみでは、家屋内におけるADLの自立が困難である場合の、家屋状況の確認を含めた訪問リハビリテーションの提供など、ケアマネジメントの結果、必要とされた場合は訪問リハビリテーションを算定できるものである。「通院が困難な利用者」の種子は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通院サービスを優先すべきということである。
通達によると、必要と判断されれば算定できるものであるため、併用も可能ということになります。
●通所リハビリ と 訪問看護事業所からリハビリの併用
前述の病院同様、通所リハビリとの併用も問題なく可能です。
訪問看護制限
Q 訪問看護、訪問リハビリに回数制限はありますか？
介護保険では、ケアプランに沿って訪問可能ですので、週の制限はございません。また、複数回の訪問や、複数のステーションからの訪問看護も可能です。しかし、リハビリには、週の中で訪問できる時間に制限があります。リハビリの場合、20分以上を1回とし、1週間で6回まで、つまり、週に120分までと上限がきまっております。1時間であれば、週2回までの訪問となります。それ以上は自費での訪問となります。
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